A auditoria médica ocupa posição estratégica no âmbito da saúde suplementar brasileira, assumindo um papel que transcende a mera análise administrativa do uso dos serviços de saúde. Como destaca a Dra. Sandra Krieger, o auditor deve equilibrar, de forma técnica, ética e juridicamente adequada, quatro pilares fundamentais do sistema: a proteção dos direitos dos beneficiários, a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras, a qualidade da assistência prestada e a preservação da autonomia do médico assistente. Trata-se, portanto, de uma função que exige postura moderadora e capacidade de harmonização de interesses, sob pena de responsabilização civil, ética e até criminal quando há violação dos limites da atuação profissional.
Esta encontra amparo jurídico nos arts. 186 e 951 do Código Civil, que disciplinam a reparação decorrente do ato ilícito e do erro no exercício de profissão ligada à saúde. Desse modo, quando sua conduta – seja por ação ou omissão – causar dano ao paciente ou ao médico assistente, e houver nexo causal e culpa (caracterizada por imperícia, imprudência ou negligência), poderá ser configurado o dever de indenizar. Tal responsabilidade pode recair de forma pessoal sobre o auditor e, em determinadas circunstâncias, também sobre a operadora, sobretudo quando a decisão é tomada em consonância com diretrizes internas que afrontam normas éticas ou sanitárias.
A tensão mais sensível no exercício da auditoria decorre exatamente da linha tênue que separa a análise técnica legítima da interferência abusiva no ato médico. De um lado, a operadora busca garantir a sustentabilidade do plano de saúde, mediante padronização, previsibilidade e uso racional dos recursos. De outro, o médico assistente e o beneficiário buscam o acesso às melhores alternativas terapêuticas, com liberdade na escolha do tratamento mais adequado ao quadro clínico. Quando a atuação do auditor se desvia de sua finalidade técnica e passa a se pautar exclusivamente por critérios econômicos, surge o risco de afronta à autonomia médica e, por consequência, de responsabilização.
Nesse contexto, o tema das glosas — negativas de pagamento ou de autorização de procedimentos — é particularmente sensível. A glosa não pode ser utilizada como instrumento de desidratação do ato médico, devendo seguir critérios de transparência, comunicação adequada e fundamentação científica. O CRM-PB nº 000010/2017 estabelece claramente que a glosa somente pode ocorrer mediante comunicação prévia e fundamentada ao profissional, com garantia de contraditório e direito de defesa. O Conselho Federal de Medicina, por sua vez, no Parecer nº 29/99, veda expressamente que o auditor negue procedimentos previstos contratualmente, interfira de modo indevido na autonomia do médico assistente ou proceda à glosa desprovida de justificativa técnica. Caso o auditor identifique conduta inadequada do assistente ou divergência técnica relevante, deve resguardar-se pelo uso da chamada “reserva técnica”, que impõe comunicação restrita entre profissionais, justificativa escrita e, se necessário, denúncia ao CRM, evitando exposição do paciente e preservando a ética médica.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem consolidando uma linha interpretativa que reforça a proteção do beneficiário e responsabiliza o auditor perante abusos. Embora o Tribunal reconheça situações em que a dúvida jurídica razoável e fundamentada possa afastar a condenação por danos morais, como demonstrou o AREsp 2.627.641/DF, também deixa claro que negativas arbitrárias, padronizadas, sem individualização do caso concreto ou desprovidas de fundamentação técnico-científica violam o dever de boa-fé e ensejam reparação. Essa tendência dialoga com outra evolução jurisprudencial importante: a flexibilização do rol da ANS quando presentes critérios técnicos que indiquem a necessidade de cobertura assistencial para proteção da saúde e da vida do beneficiário. A atuação do auditor, portanto, deve se alinhar a esse cenário de fortalecimento da tutela do consumidor e do paciente.
Na prática cotidiana, a blindagem jurídica do auditor passa pela adoção de conduta técnica, transparente e minuciosamente documentada. Toda negativa deve se basear em evidências científicas atualizadas, guias e protocolos reconhecidos, além da análise individualizada do quadro clínico. A ausência de justificativa ou o uso de modelos padronizados de resposta — especialmente em situações envolvendo tratamentos oncológicos, terapias de alto custo, uso off-label, doenças raras ou casos de urgência e emergência — representa risco jurídico elevado.
Ao final, a auditoria médica não deve ser percebida como mecanismo de contenção de custos, mas como instrumento de qualificação da assistência e racionalidade no uso dos recursos da saúde suplementar. O auditor que fundamenta suas decisões de forma ética, técnica e juridicamente consistente não apenas se protege de responsabilizações, como também contribui para a construção de um sistema mais equilibrado, eficiente e justo para todos os envolvidos: operadoras, médicos e, sobretudo, os pacientes.
