Resolução CFM Nº 2.448/2025: O Novo Marco Regulatório da Auditoria Médica
A auditoria médica, por muito tempo, foi vista nos corredores dos hospitais e clínicas como um campo de batalha burocrático, onde a palavra final sobre o tratamento de um paciente ficava em limbo entre uma planilha financeira e o discernimento clínico. Essa percepção gerou desgastes, litígios e, pior, interferências indesejadas na autonomia do médico assistente. Essa era está se encerrando. A publicação da Resolução CFM Nº 2.448/2025 não é apenas uma atualização normativa; é um divisor de águas que redefine a auditoria médica, transformando-a de um instrumento de controle de custos em uma ferramenta de qualidade assistencial e ética profissional. O Salto da Burocracia para a Ciência e a Ética A norma anterior (CFM nº 1.614/2001) já não comportava a complexidade do sistema de saúde moderno. A nova Resolução, embasada na Lei do Ato Médico (Lei nº 12.842/2013), posiciona a auditoria como um ato privativo do médico, definindo-a como a análise técnica qualificada, baseada em ciência, diretrizes clínicas e protocolos terapêuticos. Antes (CFM 1.614/2001) Agora (CFM 2.448/2025) Prevalência da análise documental e do controle financeiro. Prevalência do diálogo direto (Art. 5º) e da autonomia médica (Art. 3º). Possibilidade de glosa sem comunicação ou justificativa robusta. Proibição de glosar procedimento previamente autorizado e comprovadamente realizado (Art. 12, VI) e exigência de justificativa por escrito. Aceitação tácita de “médicos pareceristas” ou “consultores especialistas” sem as responsabilidades de um auditor. Vedação expressa de “médico parecerista” ou “consultor especialista” em substituição ao auditor (Art. 7º) Auditoria remota como regra, mesmo em casos complexos. Obrigação de exame presencial em caso de divergência insuperável de diagnóstico/tratamento (Art. 4º). A Exigência Inegociável do Encontro Clínico Para combater a desumanização da auditoria, a Resolução estabeleceu um mandamento clínico fundamental: O médico auditor não pode mais discordar de um diagnóstico complexo ou de uma indicação cirúrgica crucial apenas com base em um prontuário digital ou um laudo complementar. O médico auditor agora deve, obrigatoriamente, em casos de divergência insuperável de diagnóstico ou indicação terapêutica, realizar o exame presencial do paciente, mediante consentimento, e fundamentar sua posição nos achados da história clínica e do exame físico (Art. 4º e Parágrafo único). Agora, por exemplo, se o auditor discordar de um modelo de OPME de alta tecnologia para um paciente com fratura complexa, não basta mais simplesmente sugerir um modelo de menor custo negando a autorização. Ele deverá ir ao hospital, examinar o paciente (o que lhe é direito e dever), e embasar sua sugestão técnica e cientificamente, e não apenas comercialmente. O Fim da “Glosa Selvagem” e a Responsabilidade do Diretor Técnico A Resolução estabelece proteções robustas contra a prática de glosas arbitrárias, colocando a responsabilidade de fiscalizar essas práticas diretamente no colo do Diretor Técnico da operadora ou do hospital. O Capítulo IV da Resolução é o mais impactante para o ambiente de negócios da saúde: A Lei dos Hospitais: O Programa de Acreditação Não é Auditoria Outro ponto que exige atenção nos hospitais e operadoras é a demarcação clara entre os programas de acreditação (como os regulamentados pela ANS) e a auditoria médica. A Resolução CFM Nº 2.448/2025 estabelece categoricamente: Programas de acreditação não constituem nenhuma modalidade de auditoria médica. Tais programas, voltados para a gestão e boas práticas administrativas, não podem ser utilizados para interferir na conduta assistencial, negar cobertura ou servir de fundamento para glosas (Art. 6º). Isto significa que o checklist de uma entidade acreditadora não tem poder para questionar uma conduta clínica bem fundamentada. A avaliação técnica da conduta continua sendo um ato médico, sob a égide da auditoria, e não um ato administrativo/financeiro. Conclusão: Uma Auditoria a Serviço do Paciente Em suma, a nova Resolução do CFM eleva o padrão da auditoria médica. Ela exige maior qualificação do auditor, impõe o diálogo ético com o médico assistente e, crucialmente, desvincula a função de auditoria de meros interesses financeiros. Para o médico assistente, a norma é uma garantia de autonomia. Para o auditor, é um reforço de sua responsabilidade técnica e ética. E, fundamentalmente, para o paciente, a Resolução CFM Nº 2.448/2025 garante que as decisões sobre sua saúde serão tomadas no ambiente clínico, pautadas em evidências científicas, e não em restrições burocráticas ou comerciais.
Litigância Abusiva Reversa nos Planos de Saúde: o que é, como identificar e quais são seus efeitos jurídicos
O direito à saúde, protegido como direito fundamental pela Constituição Federal, estabelece que toda pessoa deve ter acesso pleno, tempestivo e adequado ao tratamento médico necessário para a preservação da vida e da dignidade humana. Apesar disso, muitos beneficiários de planos de saúde encontram dificuldades que vão além das tradicionais negativas de cobertura: enfrentam uma prática sofisticada e profundamente lesiva, conhecida como litigância abusiva reversa, em que a própria operadora de saúde utiliza o processo judicial como instrumento de resistência, desgaste e protelação. Nessa modalidade de abuso, o plano de saúde adota estratégias processuais que, embora formalmente apresentadas como “exercício do direito de defesa” ou “recursos legítimos”, têm o claro propósito de atrasar o cumprimento de decisões judiciais que garantem o tratamento. Trata-se de uma inversão perversa da lógica do sistema de Justiça: o paciente já conquistou uma liminar ou sentença que determina cobertura, fornecimento de medicamento, autorização de procedimento ou realização de cirurgia — mas a operadora passa a empregar meios artificiais para evitar ou retardar essa obrigação. Entre esses meios, destacam-se recursos sucessivos e repetitivos em questões já pacificadas, contestações genéricas sem relação com o caso concreto, tentativas injustificadas de desqualificar a prescrição médica e, sobretudo, o descumprimento deliberado de decisões liminares. Esse tipo de conduta contraria diretamente os princípios da boa-fé objetiva, cooperação processual e razoável duração do processo, previstos no Código de Processo Civil, além de violar a proteção reforçada do consumidor, assegurada pelo Código de Defesa do Consumidor. No âmbito material, compromete drasticamente o direito fundamental à saúde, frequentemente colocando o paciente em risco real, especialmente em tratamentos oncológicos, fornecimento de medicamentos de alto custo, terapias contínuas e procedimentos de urgência. A jurisprudência tem reagido a essa prática de forma cada vez mais incisiva. Diversos tribunais vêm reconhecendo que o plano de saúde não pode se valer do processo judicial como ferramenta de pressão econômica, tampouco criar obstáculos artificiais ao cumprimento da ordem judicial. Como consequência, os magistrados têm aplicado multas por litigância de má-fé, majorado honorários advocatícios com base no art. 85, §11, do CPC, determinado indenizações por danos processuais e até mesmo expedido comunicações à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em casos de descumprimento reiterado de decisões ou negativa injustificada de cobertura. Para o beneficiário — e também para profissionais que atuam com ações contra planos de saúde, judicialização da saúde e tutela de urgência — entender como a litigância abusiva reversa se manifesta é essencial. Identificar comportamentos como recursos protelatórios em matérias pacificadas, defesas padronizadas desacompanhadas de análise do quadro clínico, criação artificial de dúvidas sobre a conduta médica e atrasos injustificados no cumprimento de liminares pode ser determinante para garantir a efetividade da decisão judicial e proteger a saúde do paciente. Trata-se, em última análise, de coibir a instrumentalização do processo como escudo para práticas abusivas e assegurar que o sistema de Justiça cumpra sua finalidade primordial: garantir, com eficiência e tempestividade, a proteção da vida e da dignidade humana. Como identificar sinais claros de litigância abusiva reversa? A litigância abusiva reversa representa uma das formas mais graves de violação ao direito do consumidor e ao direito fundamental à saúde, pois transforma o processo judicial — que deveria ser instrumento de proteção — em obstáculo. A conscientização sobre essa prática e a identificação de seus sinais permitem uma atuação mais eficiente na defesa do paciente, garantindo que a tutela antecipada ou liminar seja respeitada e que o tratamento seja iniciado ou continuado com a urgência necessária. O enfrentamento dessa conduta fortalece o sistema de Justiça, a dignidade humana e a efetividade da saúde suplementar.