A auditoria médica, por muito tempo, foi vista nos corredores dos hospitais e clínicas como um campo de batalha burocrático, onde a palavra final sobre o tratamento de um paciente ficava em limbo entre uma planilha financeira e o discernimento clínico. Essa percepção gerou desgastes, litígios e, pior, interferências indesejadas na autonomia do médico assistente.
Essa era está se encerrando. A publicação da Resolução CFM Nº 2.448/2025 não é apenas uma atualização normativa; é um divisor de águas que redefine a auditoria médica, transformando-a de um instrumento de controle de custos em uma ferramenta de qualidade assistencial e ética profissional.
O Salto da Burocracia para a Ciência e a Ética
A norma anterior (CFM nº 1.614/2001) já não comportava a complexidade do sistema de saúde moderno. A nova Resolução, embasada na Lei do Ato Médico (Lei nº 12.842/2013), posiciona a auditoria como um ato privativo do médico, definindo-a como a análise técnica qualificada, baseada em ciência, diretrizes clínicas e protocolos terapêuticos.
| Antes (CFM 1.614/2001) | Agora (CFM 2.448/2025) |
| Prevalência da análise documental e do controle financeiro. | Prevalência do diálogo direto (Art. 5º) e da autonomia médica (Art. 3º). |
| Possibilidade de glosa sem comunicação ou justificativa robusta. | Proibição de glosar procedimento previamente autorizado e comprovadamente realizado (Art. 12, VI) e exigência de justificativa por escrito. |
| Aceitação tácita de “médicos pareceristas” ou “consultores especialistas” sem as responsabilidades de um auditor. | Vedação expressa de “médico parecerista” ou “consultor especialista” em substituição ao auditor (Art. 7º) |
| Auditoria remota como regra, mesmo em casos complexos. | Obrigação de exame presencial em caso de divergência insuperável de diagnóstico/tratamento (Art. 4º). |
A Exigência Inegociável do Encontro Clínico
Para combater a desumanização da auditoria, a Resolução estabeleceu um mandamento clínico fundamental:
O médico auditor não pode mais discordar de um diagnóstico complexo ou de uma indicação cirúrgica crucial apenas com base em um prontuário digital ou um laudo complementar.
O médico auditor agora deve, obrigatoriamente, em casos de divergência insuperável de diagnóstico ou indicação terapêutica, realizar o exame presencial do paciente, mediante consentimento, e fundamentar sua posição nos achados da história clínica e do exame físico (Art. 4º e Parágrafo único).
Agora, por exemplo, se o auditor discordar de um modelo de OPME de alta tecnologia para um paciente com fratura complexa, não basta mais simplesmente sugerir um modelo de menor custo negando a autorização. Ele deverá ir ao hospital, examinar o paciente (o que lhe é direito e dever), e embasar sua sugestão técnica e cientificamente, e não apenas comercialmente.
O Fim da “Glosa Selvagem” e a Responsabilidade do Diretor Técnico
A Resolução estabelece proteções robustas contra a prática de glosas arbitrárias, colocando a responsabilidade de fiscalizar essas práticas diretamente no colo do Diretor Técnico da operadora ou do hospital.
O Capítulo IV da Resolução é o mais impactante para o ambiente de negócios da saúde:
- Glosa Zero Após Autorização: Fica vedada a glosa de procedimento que foi previamente autorizado pela auditoria e depois comprovadamente realizado. Se a operadora autorizou, ela assume a responsabilidade e não pode voltar atrás. (Art. 15, XIV)
- Remuneração Neutra: É proibida a remuneração de médicos auditores que seja vinculada, de qualquer forma, a glosas (Art. 15, XV). Isso elimina o incentivo perverso para o auditor atuar como um “cortador de despesas” em vez de um fiscal da qualidade.
- Proteção à Prescrição: O Diretor Técnico não pode mais determinar, coagir ou permitir a alteração ou substituição de terapias ou OPME regularmente prescritos e já autorizados. Isso impede que a operadora use terceiros para forçar a troca de materiais (Art. 16).
A Lei dos Hospitais: O Programa de Acreditação Não é Auditoria
Outro ponto que exige atenção nos hospitais e operadoras é a demarcação clara entre os programas de acreditação (como os regulamentados pela ANS) e a auditoria médica.
A Resolução CFM Nº 2.448/2025 estabelece categoricamente:
Programas de acreditação não constituem nenhuma modalidade de auditoria médica. Tais programas, voltados para a gestão e boas práticas administrativas, não podem ser utilizados para interferir na conduta assistencial, negar cobertura ou servir de fundamento para glosas (Art. 6º).
Isto significa que o checklist de uma entidade acreditadora não tem poder para questionar uma conduta clínica bem fundamentada. A avaliação técnica da conduta continua sendo um ato médico, sob a égide da auditoria, e não um ato administrativo/financeiro.
Conclusão: Uma Auditoria a Serviço do Paciente
Em suma, a nova Resolução do CFM eleva o padrão da auditoria médica. Ela exige maior qualificação do auditor, impõe o diálogo ético com o médico assistente e, crucialmente, desvincula a função de auditoria de meros interesses financeiros.
Para o médico assistente, a norma é uma garantia de autonomia. Para o auditor, é um reforço de sua responsabilidade técnica e ética. E, fundamentalmente, para o paciente, a Resolução CFM Nº 2.448/2025 garante que as decisões sobre sua saúde serão tomadas no ambiente clínico, pautadas em evidências científicas, e não em restrições burocráticas ou comerciais.
